|
Numer ewidencyjny*
|
|
Identyfikator*
|
|
………………………, dn. _____________________
Podanie o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2011/2012 w:
|
Numer preferencji
|
Szkoła
|
Klasa
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
6
|
|
|
|
7
|
|
|
|
8
|
|
|
|
9
|
|
|
|
10
|
|
|
|
11
|
|
|
|
12
|
|
|
|
13
|
|
|
|
14
|
|
|
|
15
|
|
|
|
16
|
|
|
|
17
|
|
|
|
Numer ewidencyjny*
|
|
Identyfikator*
|
|
|
Dane osobowe
|
|
PESEL
|
|
|
Imiona
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
Data urodzenia
|
|
|
Miejsce urodzenia
|
|
|
e-mail
|
|
|
Adres
|
|
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
|
|
|
Kod pocztowy
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
Rodzice
|
|
Imię i nazwisko matki
|
|
|
Telefon kontaktowy
|
|
|
Imię i nazwisko ojca
|
|
|
Telefon kontaktowy
|
|
|
Informacje dodatkowe
(wymagane jest dodatkowe zaświadczenie jako załącznik do podania)
|
|
Tak/Nie
(niepotrzebne skreślić)
|
Jestem sierota lub osoba przebywającą w placówce opiekuńczo-wychowawczej lub jestem dzieckiem z rodziny zastępczej.
|
|
Tak/Nie
(niepotrzebne skreślić)
|
Miałem ustalony indywidualny tok nauki.
|
|
Tak/Nie
(niepotrzebne skreślić)
|
Mam udokumentowane problemy zdrowotne, które
ograniczają moje możliwości wyboru kierunku kształcenia, potwierdzone
opinią publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej (w tym
publicznej poradni specjalistycznej).
|
Oświadczamy, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
Wyrażamy zgodę, na umieszczenie danych osobowych w systemie i na
listach przygotowywanych w związku z rekrutacja. Wyrażamy zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym formularzu, w celach
związanych z przeprowadzeniem naboru oraz obsługą systemu. Jednocześnie
oświadczamy, że podajemy dane dobrowolnie oraz mamy świadomość
przysługującego nam prawa do wglądu i poprawiania powyższych danych
osobowych. Administratorem danych jest Urząd Miasta/Starostwo z
siedzibą w
……………………………….
Oświadczamy, że znamy i akceptujemy zasady oraz harmonogram rekrutacji obowiązujące w szkołach wybranych.
W szczególności mamy świadomość, że wymieniona wyżej kolejność preferencji nie będzie mogła ulec zmianie.
|
…………………. dn, ____________________
|
Podpis rodzica (opiekuna prawnego)
|
|
|
Podpis kandydata
|
|